| 集合契約に加入ための委任状を作成するために、 以下の内容をご入力ください。ご入力頂いた情報が反映された委任状が、 PDFファイルとしてお手元に出力されます。 |
「保険医療機関コード」もしくは「介護保険事業所番号（老健施設コード又は介護医療院コード）」をご入力ください。
| この情報から医療機関名等を特定して、委任状に自動記載します。 |
| （保険医療機関または特定健診機関の場合は「保険医療機関コード」欄に、介護医療院または介護老人保険施設の場合は「介護保険事業所番号」欄に、診療報酬、特定健診または介護報酬の費用請求時に使用する10桁コードを入力してください。 |
| これらのコードをお持ちでない機関の場合は、現在、このシステムを利用できません。もうしばらくの間お待ちいただくようお願いします。） |
委任先の情報 委任先をいずれか一つ入力してください。
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（参考情報） 取り扱うワクチンの種類を選択（原則、１種類のワクチンを選択してください。）
| 委任状を提出後、取り扱うワクチンを変更することは可能です。 | |
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