個人情報保護方針
委任状作成マニュアル
新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種の契約受付システム
集合契約に加入ための委任状を作成するために、 以下の内容をご入力ください。ご入力頂いた情報が反映された委任状が、 PDFファイルとしてお手元に出力されます。
「保険医療機関コード」もしくは「介護保険事業所番号(老健施設コード又は介護医療院コード)」をご入力ください。
この情報から医療機関名等を特定して、委任状に自動記載します。
(コードは診療報酬又は介護報酬の請求時に使用する10桁のコードです。お待ちでない場合は、サービスデスクにお問い合わせください。)
保険医療機関コード
介護保険事業所番号
契約代表者の情報
*
契約代表者役職※
*
契約代表者氏名※
担当者の情報
*
担当者の氏名※
担当部署名
*
担当者連絡先(TEL)※
*
担当者連絡先(メール)※
(半角で市外局番から記載ください。「ー(ハイフン)」は不要です。)
FAX番号
委任先の情報 委任先をいずれか一つ入力してください。
【医師会に委任】
都道府県
--なし--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
委任先となる郡市区医師会
--なし--
【医師会以外の団体に委任】
委任先となる医師会以外の団体
--なし--
公益社団法人 日本人間ドック学会
公益社団法人 結核予防会
一般社団法人 日本総合健診医学会
公益財団法人 予防医学事業中央会
公益社団法人 全日本病院協会
公益社団法人 全国労働衛生団体連合会
独立行政法人 労働者健康安全機構
国立大学附属病院長会議
一般社団法人 全国公私病院連盟
公益社団法人 全国自治体病院協議会
地域包括ケア病棟協会
一般社団法人 日本医療法人協会
一般社団法人 日本社会医療法人協議会
一般社団法人 日本私立医科大学協会
公益社団法人 日本精神科病院協会
一般社団法人 日本病院会
一般社団法人 日本慢性期医療協会
一般社団法人 日本リハビリテーション病院・施設協会
独立行政法人 国立病院機構
独立行政法人 地域医療機能推進機構
国立研究開発法人 国立がん研究センター
国立研究開発法人 国立循環器病研究センター
国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
国立研究開発法人 国立成育医療研究センター
国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター
【市町村に委任】
都道府県
--なし--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
委任先となる市町村
--なし--
【都道府県に委任】
委任先となる都道府県
--なし--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(参考情報) 取り扱うワクチンの種類を選択(原則、1種類のワクチンを選択してください。)
委任状を提出後、取り扱うワクチンを変更することは可能です。
ファイザー
--なし--
基本型
サテライト型(連携型)
武田モデルナ
--なし--
基本型
サテライト型(連携型)
アストラゼネカ(選)
--なし--
基本型