個人情報保護方針   委任状作成マニュアル

新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種の契約受付システム

 
集合契約に加入ための委任状を作成するために、 以下の内容をご入力ください。ご入力頂いた情報が反映された委任状が、 PDFファイルとしてお手元に出力されます。

「保険医療機関コード」もしくは「介護保険事業所番号（老健施設コード又は介護医療院コード）」をご入力ください。

この情報から医療機関名等を特定して、委任状に自動記載します。
（コードは診療報酬又は介護報酬の請求時に使用する10桁のコードです。お待ちでない場合は、サービスデスクにお問い合わせください。）
保険医療機関コード ルックアップ (新規ウィンドウ)介護保険事業所番号 ルックアップ (新規ウィンドウ)

契約代表者の情報

担当者の情報

委任先の情報　　委任先をいずれか一つ入力してください。




（参考情報）　取り扱うワクチンの種類を選択（原則、１種類のワクチンを選択してください。）

　　　　　　　　　委任状を提出後、取り扱うワクチンを変更することは可能です。